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□ 姚鹏宇 辽宁中医药大学

吴茱萸与川楝子配伍应用十分广泛,《得配本草》有“(川楝子)得吴萸,疗气痛囊肿”,“治寒疝以及偏坠小肠疝痛之症”的导气汤(《医方简义》)亦有二药配伍。二药配伍,辛开苦降,寒温并用,有行气降逆,开郁散结的功效,可用于肝郁气逆的疝气、头痛、腹痛、胁痛等病。此对药亦为叶天士临证常用,兹举例介绍如下。

对药介绍

吴茱萸为芸香科植物吴茱萸、石虎或疏毛吴茱萸的干燥近成熟果实。其味辛、苦,性热,有小毒。归肝、脾、胃、肾经,具有散寒止痛,降逆止呕,助阳止泻的功效,临床用于厥阴头痛、寒疝腹痛、寒湿脚气、月经腹痛、脘腹胀痛、呕吐吞酸、五更泄泻等病证。《神农本草经》言:“(吴茱萸)主温中下气,止痛,咳逆寒热,除湿,血痹,逐风邪,开腠理”。辛则行散,热则消寒,故能温中、暖肝、助阳、解表、通经、散结、走络,用于阳虚、寒伤内外诸症。苦主降,肝逆则见厥、眩、吐酸,脾胃逆则呕恶、呃逆,肾逆则喘、奔豚、不得卧,肝、脾、肾、胃四者逆气上冲,皆可平之。《药典》吴茱萸规定用量为2~5g。《临证指南医案》载吴茱萸以五分、七分、八分、一钱为多,入丸剂用一两。《未刻本叶氏医案》则以三钱、五钱为多。

叶天士喜用淡吴茱萸,《临证指南医案》有“滚水泡洗十次”记载,目的是减轻其辛苦燥烈的作用,《脾胃论》有“汤洗去苦烈味”的论述。吴茱萸大剂量应用可导致中枢兴奋,故曰其有毒,一般用量应以15克以下为宜。

川楝子为棟科植物川棟的干燥成熟果实,又名金铃子。其味苦,性寒,有小毒。归肝、小肠、膀胱经。疏肝泄热,行气止痛,杀虫。用于肝郁化火,胸胁、脘腹胀痛,疝气疼痛,虫积腹痛。《本草求真》言:“惟计古方茴香、川楝,历为治疝千古俎豆”,故川楝子为治疝专药。叶天士将川楝子入汤剂常用一钱。《药典》规定用量为5~10g。《得配本草》对吴茱萸的炮制论述最详,言:“清热,生用;治疝,煨用;气痛,酒蒸用”。川楝子的毒性成分主要在于川楝素、苦楝萜酮内酯等,临床多因将其误用为苦楝子导致中毒。与吴茱萸一样,川楝子临床也应以小剂量、短期服用为宜。

叶氏治验

吴茱萸与川楝子对药散见于叶氏医案中,《临证指南医案》共有26案,《未刻本叶氏医案》共有6案,《叶天士晚年方案真本》共有4案,被广泛用于腹痛、痞、便闭、木乘土、痢、痉厥、疝、胁痛、呕吐、瘕、肝火等病。《叶天士晚年方案真本》言:“医用吴萸、川楝,苦辛温佐苦寒降泄不安。”

少腹瘕聚,痛甚带下。

泡淡吴萸三钱、紫石英二两、黑豆皮一两、桂心三钱、乌贼鱼骨一两、小茴香五钱、胡芦巴七钱、茯苓一两、粗当归片一两、巴戟天一两、川楝子五钱、白薇一两、明润琥珀三钱。(《未刻本叶氏医案》)

《诸病源候论》言:“瘕病者,由寒温不适,饮食不消,与藏气相搏,积在腹内,结块瘕痛,随气移动是也。言其虚假不牢,故谓之为瘕也。”妇人瘕聚,病位在少腹,少腹足厥阴肝经所过之处,《证治准绳》载:“少腹痛厥阴也。”以方测证,此证当为阳虚肝寒,兼有湿证,法当温肝散寒,行气止痛,故以吴茱萸、紫石英、桂心、葫芦巴、巴戟天温肝散寒,川楝子、吴茱萸、琥珀行气止痛,黑豆皮、当归养血柔肝,茯苓、白薇燥湿渗湿以治带下,乌贼骨为消癥瘕积聚之专药。全方以温通为主,兼化湿,疗瘕聚而理带下。

王,五五,哕逆举发,汤食皆吐,病在胃之上脘,但不知起病之因由。据云左胁内结瘕聚,肝木侮胃,明系情怀忧劳,以致气郁结聚。久病至颇能安谷,非纯补可知。泄厥阴以舒其用,和阳明以利其腑。药取苦味之降,辛气宣通矣。

川楝子皮、半夏、川连、姜汁、左牡蛎、淡吴萸。(《临证指南医案》)

《外台秘要》曰:“病源呕哕之病者,由脾胃有邪,谷气不消所为也。”呕哕病位在胃,病机为肝木侮胃,虽有胃虚,然“非纯补可知”。叶天士立法泄木安土,木分肝胆,土有脾胃,泄厥阴肝木,和阳明胃腑。“药取苦味之降,辛气宣通矣”,苦能降胃泄肝,合腑之性,制肝之用;辛能宣通,解肝之郁,畅胃之气。方中川楝子、吴茱萸辛开苦降,为调肝之对药;半夏、黄连、姜汁取法张仲景生姜泻心汤之意,清代医家邵新甫曾总结叶天士治法,言:“呕逆不纳者,宗半夏泻心法”,泻心法为调胃之法。方中牡蛎一味咸以软坚,有消瘕降逆之用。

沈女,腹痛少减,呕逆已止。上焦热,下焦冷,肝阳尚未和平。拟进当归龙荟法。

当归、龙胆草、川楝子、芦荟、川连、吴萸、大茴。(《临证指南医案》)

《临证指南医案》中运用当归龙荟丸的医案有十余则,医案言当归龙荟法,可知此为叶天士师此方治法特点,而不固守其方药组成,这是叶氏运用古人成方的特点。叶天士立方仅取当归龙荟丸中当归、龙胆草、芦荟、川连四味,降逆平肝。考虑此患者有上热下寒之证,兼肝阳未平之因,故加用吴茱萸、川楝子、大茴。大茴香又称八角茴香,味辛、性温,归肝、肾、脾、胃四经,具有温阳散寒、理气止痛功效,《临证指南医案》共见13次。吴茱萸、大茴香配伍温阳散寒,暖肾温肝,并能开郁散结,温下焦,二药配合川楝、当归理气活血止痛。

施,四八,立冬前一日寒战后热,属厥阴,食蟹咸寒沉坠,浮肿囊大,溲溺甚少,至晚肿胀愈加,显然阳微浊聚。治从气分,开泄冷湿。粗桂枝、吴萸、川楝子、茯苓、生牡蛎、泽泻,磨青皮汁十匙。(《临证指南医案》)

疝,《说文》谓:“腹痛也”,《医碥》载:“睾丸连小腹急痛,曰疝……张子和谓此为肝经之病”。此案为疝,兼有寒热见证,病属厥阴无疑,然其病甚有时,“至晚肿胀愈加”。叶天士十分重视发病、病重时间,入夜为阴主时,阳虚,故病情加重。病机属阳虚寒湿,辨卫气营血属气分,立法开泄冷湿。苓桂剂是后世总结张仲景方剂中很重要的一类,茯苓、桂枝配伍能够治疗水液代谢障碍。牡蛎泽泻散亦为仲景方,此方主治“大病瘥后,腰以下有水气者”。叶天士言:“苓桂术甘汤劫饮,牡蛎泽泻散止遗逐水”,二者合用温阳化饮治湿。吴茱萸、川楝子对药为疝病专药组合,辛开苦降,消疝于无形,配青皮汁增加行气作用。

吴茱萸、川楝子皆有小毒,临床当慎用,重视炮制,保证药物质量,随证用量要在规定范围内,如此方可减毒增效。(姚鹏宇)


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